Apuntes: -SERVICIO DE CARDIOLOGÍA- VALORACIÓN :

Posted on enero 18, 2009. Filed under: Apuntes, Diagnóstico, enfermeras, enfermeria, enfermeros, medicina, salud, Uncategorized | Etiquetas: , , , , , , , , , , , , , , , , |

-SERVICIO DE CARDIOLOGÍA-

VALORACIÓN :

Paciente varón que llega al Servicio de Cardiología procedente de Urgencias.

Acude porque desde hace unos días esta con malestar, astenia y aumento de mucosidad amarillenta, ha estado una semana con medicación.

Con anterioridad al ingreso, había sido informado de que tenía que someterse a intervención quirúrgica, para solucionar una estenosis aortica que le había sido diagnosticada, pero decidió retrasar la intervención el máximo tiempo posible.

Motivo de Ingreso:

Insuficiencia Cardiaca (I.C.), Valvulopatia aortica.

Antecedentes personales:

Insuficiencia Cardiaca Valvular.

EPOC.

Bronquitis crónica.

Hace 3 años Cateterismo.

Fibrilación auricular.

Otros problemas de salud:

Insuficiencia renal aguda de probable origen pre-renal, en resolución.

Tratamiento:

Diuréticos.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA :

    Disminución del gasto cardiaco :

Objetivo:

    • Recuperar el rango normal de gasto cardiaco.

Actividades:

* Valorar signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco.

* Revisar la medicación actual del paciente para identificar los fármacos

que pudieran disminuir la frecuencia cardiaca y comentar con el médico

la posibilidad de sustituirlos.

* Observar signos y síntomas de insuficiencia respiratoria.

* Proporcionar ventilación adecuada y administrar oxigeno si precisa.

* Establecer programa de movilidad progresiva.

* Instruir en técnicas de autocuidado con el menor gasto de energía.

* Instruir en ejercicios respiratorios y en ejercicios pasivos.

@ Evaluación:

  • Se llevaron a cabo las actividades planteadas pero aun así el paciente no pudo recuperar el rango normal de gasto cardiaco, por lo que no se cumplió el objetivo que habíamos propuesto.

    Hipertermia :

Objetivo:

    • Mantener la temperatura dentro de los límites normales para el paciente.

Actividades:

* Observar signos y síntomas de hipertermia.

* Proporcionar ambiente cómodo y con temperatura controlada.

* Administrar antipiréticos según la pauta establecida.

* Valorar necesidad y/o eficacia de los antitérmicos

* Aplicar medidas de enfriamiento externas (compresas de agua fría en

frente, abdomen, axilas o/e ingle, etc.).

* Regular temperatura ambiente.

@ Evaluación:

  • Se realizaron las actividades planteadas y se consiguió que el paciente mantuviera una temperatura dentro de los limites normales, pero durante su estancia en la planta presento un episodio de fiebre persistente motivado por un shock séptico.

    Exceso en el volumen de líquidos :

Objetivo:

    • Conseguir nivel normal de volumen de líquidos.

Actividades:

* Valorar signos y síntomas de desequilibrio hídrico

* Controlar la entrada y salida de líquidos.

* Controlar balance de líquidos.

* Instruir en ingesta de líquidos.

@ Evaluación:

  • El paciente hace frecuentes balances positivos (ingiere más cantidad de líquidos de la que expulsa) y presenta edemas en piernas. Se restringe la ingesta de sal y se controla exhaustivamente la entrada y salida de líquidos. Disminuyen los edemas y el paciente logra hacer un balance correcto de líquidos. Aunque tiempo después vuelve a hacer balances positivos por problemas de riñón, lo que motiva que comiencen a realizarle diálisis.

    Riesgo de Infección :

Objetivo:

    • Evitar la infección.

Actividades:

* Prevención de Flebitis.

* Valorar signos y síntomas de infección y/o tromboflebitis.

* Observar aspecto del aposito.

* Retirar elementos peligrosos y/o contaminantes.

* Instruir en medidas de asepsia.

@ Evaluación:

  • Se realizan las actividades planteadas. Pero aun así comienza con un periodo de hipertermia que delata infección, el resultado es el traslado del paciente a la unidad de Coronarias con un shock séptico.

    Alteración de la nutrición, por defecto :

Objetivo:

    • Lograr una ingesta adecuada de alimentos.

Actividades:

* Averiguar patrón habitual de ingesta diaria.

* Controlar ingesta de alimentos.

* Valorar signos y síntomas de anemia.

* Proporcionar comida de gusto, atractiva y compañía para comer.

* Respetar hábitos de alimentación dentro de lo posible.

@ Evaluación:

  • El paciente no muestra interés por la comida, no consume las cantidades que se le suministran, siempre deja comida y aun así no muestra sensación de hambre.

 

    Ansiedad :

Objetivo:

    • Reducir la ansiedad.

Actividades:

* Atender timbres.

* Responder con prontitud a las llamadas, y responder las preguntas y

dudas del paciente.

* Observar signos y síntomas de ansiedad.

* Mantener comunicación con el paciente, escuchar y hablar.

* Ofertar disponibilidad, relación de ayuda y escucha activa.

* Evaluar cambios de conducta y estado de ánimo.

* Favorecer autonomía en el autocuidado.

* Identificar valores y creencias.

* Promover la expresión de sentimientos.

@ Evaluación:

  • Antes de su traslado a coronarias se muestra abierto, sosegado y distendido aunque un poco intranquilo porque esta pendiente de la operación que le tienen que realizar.
  • A su regreso de coronarias se muestra nervioso, inquieto y temeroso ante su nueva situación.

    Riesgo de cansancio en el desempeño del rol del cuidador :

Objetivo:

    • Evitar que el cuidador se canse de su función.

Actividades:

* Mantener comunicación con el cuidador, escuchar, hablar y ofertar

disponibilidad.

* Promover la expresión de sentimientos.

* Ofertar terapia de orientación, relación de ayuda y escucha activa.

* Poner en contacto con grupos de apoyo y/o profesionales.

@ Evaluación:

  • La cuidadora presenta dos fases durante el proceso:
    • 1ª fase (antes de pasar por la unidad de coronarias): Se muestra tranquila, infunde ánimos al paciente, trata de ayudarle en todo lo posible y siempre tiene un comentario positivo.
    • 2ª fase (después de pasar por la unidad de coronarias): Se muestra nerviosa, intenta infundir ánimos al paciente pero en ausencia de este se derrumba, tiene pensamientos negativos y se le ve bastante cansada.

    Alteración del patrón del sueño :

Objetivo:

    • Que el paciente pueda dormir durante la noche o al menos durante periodos más largos.

Actividades:

* Averiguar patrón habitual de sueño.

* Observar signos y síntomas de insomnio.

* Ajustar horarios de tratamiento para facilitar descanso y reducir al

mínimo los cuidados nocturnos.

* Aumentar actividad diurna.

* Impedir periodos de sueño diurno.

* Favorecer la practica de hábitos de sueño.

* Proporcionar bebidas calientes o infusiones tranquilizantes antes de

dormir.

* Instruir en reposo-sueño.

@ Evaluación:

  • Se realizan las actividades propuestas pero aun así no logramos conseguir el objetivo de que el paciente duerma durante la noche. El motivo es que su estado suele empeorar durante la noche.

    Riesgo de deterioro de la integridad cutánea :

Objetivo:

    • Mantener la piel intacta.

Actividades:

* Evaluar grado de movilización.

* Mantener la piel limpia, seca e hidratada.

* Realizar cambios posturales cada 2 horas.

* Instruir a la familia en cuidados de la piel.

* Observar estado de la piel, signos y síntomas de deterioro de la

integridad cutánea.

* Prevención y evaluación de grado de riesgo de ulceras por presión.

@ Evaluación:

  • Se realizan las actividades propuestas y aunque el paciente pasa mucho tiempo encamado se logra el objetivo de mantener su piel intacta.

COMENTARIOS:

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 22/02/2006 Ingresa procedente de Urgencias.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 27/02/2006 Comienza con sudoración profusa causada posiblemente por bajo gasto cardiaco.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 02/03/2006 Presenta una temperatura de 38,5º y síntomas de gripe. Se le hace hemocultivo, sedimento y cultivo de orina. Comienza con antibióticos y antipiréticos. Pendiente de realizar cateterismo.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 03/03/2006 Apirético. Expulsa dos esputos hemoptoicos.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 07/03/2006 Se le realiza cateterismo, aposito femoral limpio, sigue protocolo post-cateterismo.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 10/03/2006 Tensiones arteriales muy justas. Pendiente de otro cateterismo.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 13/03/2006 Realizado nuevo cateterismo, sube sin soluciones. Con diarrea, las heces presentan un alto contenido en sangre. Sudoración profusa, no puede orinar y tiene nauseas. Aposito bien.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 15/03/2006 Continua con deposiciones líquidas y no le da tiempo ha llegar al baño. Duerme a ratos. Pendiente de colonoscopia.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 17/03/2006 Se le prepara (16/03/2006) para colonoscopia y se le realiza y también ETE.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 22/03/2006 Temperatura de 38,5º, se le realiza hemocultivo y sedimento urinario. Comienza con antibióticos pues la analítica llega con leucocitos elevados..

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 23/03/2006 Sudoración importante. No ha orinado. Hipotenso. Se le pone C.E.P.A.P., abocath nº24, sonda vesical y cloruro mórfico 1cc. Muy mal estado general.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 28/03/2006 Vuelve al servicio de Cardiología procedente de coronarias. Viene con febrícula. Pendiente de cirugía cardiaca.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 02/04/2006 Se encuentra muy cansado, con esputos hemoptoicos y fiebre de 39º, se le hace hemocultivo y se le pone perfalgan.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 03/04/2006 La familia insiste en que lo ve muy mal. Hipotenso, bradicárdico pálido y sudoroso. Apirético. Valorado por cardiólogos y nefrólogos le modifican tratamiento y deciden dializarlo.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 05/04/2006 Mal estado general, sigue con hipertermia (38º), sin respuesta a diuréticos y deciden volver a dializarlo.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 06/04/2006 Muy pálido y postrado, continua expulsando esputos hemoptoicos. Hay que lavarle la lengua. Va ha diálisis, vuelve muy cansado y sudoroso y con bastante situación de deterioro.

    Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 07/04/2006 Persiste la mala situación.

Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. 08/04/2006 Mal estado general. Tensión arterial baja. Continua con perfusión de dopamina y dobutamina. Fiebres altas (39º). Deciden no dializarle. La familia pide hablar con médico de guardia y les informa de la decisión de no dializarle. Aumentada dosis de diurético pero sigue sin orinar nada.

Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen. El día 8 de abril del 2006 el paciente causa baja por defunción.

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Diagnostico: Paciente mujer de 83 años que ingresa en planta el día 29 de enero de 2007, procedente de urgencias.

Posted on octubre 31, 2007. Filed under: Diagnóstico | Etiquetas: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , |

Paciente mujer de 83 años que ingresa en planta el día 29 de enero de 2007, procedente de urgencias.

Diagnostico principal:
– Ictus isquémico en territorio de las arterias cerebrales anterior y media derechas.
– Transformación hemorrágica.
– Probable infección respiratoria por aspiración.
Diagnostico secundario:
– Hipertensión arterial.
– Diabetes Mellitus tipo II.
– Hipercolesterolemia.
– Fibrilación auricular permanente.
– Cardiopatía isquémica.
Antecedentes personales:
– Hipertensión arterial.
– Diabetes Mellitus tipo II.
– Hipercolesterolemia.
– Fibrilación auricular crónica.
– Cardiopatía isquémica tipo Infarto Agudo de Miocardio hace 12-13 años.
– Estuvo en tratamiento con Sintrom, pero se suspendió tras Hemorragia cerebelosa sin secuelas.
– Catarata bilateral.
– Ingreso en Junio de 2006 por hipoglucemia con síntomas neuroglucopénicos.
– Tiene una RM en Julio de 2006, áreas isquémicas en protuberancia izquierda y periventricular.
– Pequeña imagen extra-axial en hemisferio cerebeloso izquierdo en probable relación con meningiana subcentrimétrico o malacia secundaria a – Isquemia/hemorragia.
Alergias:
– No
Hábitos Tóxicos:
– No
Historia actual:
– En la mañana del ingreso la traen a urgencias porque la encuentran con disminución del nivel de conciencia y asimetría facial.
Riesgo de Ansiedad:
Objetivo:
= El paciente y/o familia mostrarán estar más tranquilos durante la estancia en el hospital.
Actividades:
* Aplicar protocolo de acogida.
* Informar de los cuidados y técnicas a realizar.
* Ofertar disponibilidad.

Riesgo de lesión (Alteración del nivel de la conciencia):
Objetivo:
= El paciente no sufrirá accidentes durante la estancia hospitalaria
Actividades:
* Valorar nivel de conciencia (somnolencia, confusión, orientación, reflejos,…)
* Aplicar protocolo de prevención de accidentes (………………..

Riesgo de déficit de auto cuidado, higiene, alimentación, eliminación, etc. :
Objetivo:
= El paciente tendrá siempre cubiertas sus necesidades
Actividades:
* Planificar el nivel de ayuda y aplicar el protocolo correspondiente, en este caso ayuda total para su auto cuidado

Riesgo de alteración del patrón del sueño:
Objetivo:
= Se controlará-observará que la paciente ha descansado.
Actividades:
* Mantener al paciente despierto durante el día.
* Mantener la cama limpia.
* Planificar los cuidados respetando los periodos de descanso.
* Planificar la medicación respetando los periodos de descanso.

Riesgo de estreñimiento:
Objetivo:
= El paciente no presentará trastornos en la eliminación fecal.
Actividades:
* Valorar frecuencia y características de las heces.
* Aplicar protocolo de eliminación intestinal.

Riesgo de repetición del ACV o extensión de la lesión vascular :
Objetivo:
=
Actividades:
* Aplicar el protocolo de valoración neurológica. Escala de Glasgow.
* Observar la aparición de crisis convulsivas, cefalea, sincope,…
* Observar y advertir al paciente y/o al cuidador externo que debe avisar ante la presencia de:
– Petequias, hematuria, equimosis y cualquier signo de sangrado

* Ante la presencia de signos y síntomas, avisar al médico

Riesgo de infección:
Objetivo:
= Vigilar signos y síntomas de infección.
Actividades:
* Aplicar protocolo de mantenimiento de vías venosas.
* Aplicar protocolo de mantenimiento de sonda vesical
* Realizar ejercicios respiratorios:
– Estimular la tos (excepto en ACV-Hemorrágico).
– Respiraciones profundas.
Riesgo de tromboflebitis :
Objetivo:
= Evitar la aparición de tromboflebitis.
Actividades:
* Realizar movilización precoz según protocolo.
* Valorar signos y síntomas de tromboflebitis:
– Dolor en pantorrilla.
– Enrojecimiento.
– Aumento de temperatura en la zona.
– Pulsos periféricos presentes o ausentes.
* Ante la presencia de signos y síntomas, avisar al médico.

Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas:
Objetivo:
= El paciente mantendrá las vías aéreas permeables.
Actividades:
* Cama elevada a 30 grados (excepto ACV hemorrágico)
* Colocar la cabeza y el cuerpo tratando de evitar la obstrucción de la vía aérea.
* Aspirar secreciones.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea:
Objetivo:
= El paciente no presentará signos de úlceras por presión durante su estancia.
Actividades:
* Aplicar protocolo de prevención de úlceras por presión.

Riesgo de Incontinencia urinaria:
Objetivo:
= El paciente permanecerá limpio y seco durante su estancia hospitalaria.
Actividades:
* Valorar sondaje.
* Utilización de colectores urinarios, pañales.
* Iniciar educación vesical.

Riesgo de alteración de las mucosas oral y ocular:
Objetivo:
= El paciente mantendrá las mucosas integras
Actividades:
* Realizar limpieza bucal cada 4 horas.
* Realizar limpieza de los ojos cada 6 horas.
* Humidificar los ojos con lágrimas artificiales.
* Hidratar los labios.

Riesgo de Hiperglucemia e Hipoglucemia :
Objetivo:
= Manejar y minimizar los episodios de hiperglucemia y/o hipoglucemia
Actividades:
* Controlar el nivel de glucemia mediante a realización de BM-Test.
* Controlar los signos y síntomas de hiperglucemia y/o hipoglucemia.

Riesgo de Hipertermia:
Objetivo:
= Mantener la temperatura dentro de los límites normales para el paciente.
Actividades:
* Observar signos y síntomas de hipertermia.
* Proporcionar ambiente cómodo y con temperatura controlada.
* Administrar antipiréticos según la pauta establecida.
* Valorar necesidad y/o eficacia de los antitérmicos
* Aplicar medidas de enfriamiento externas (compresas de agua fría en frente, abdomen, axilas o/e ingle, etc.).
* Regular temperatura ambiente.

Riesgo de Hipercolesterolemia:
Objetivo:
= Mantener los valores de colesterol en sangre dentro de los parámetros normales
Actividades:
* Administrar medicación para controlar los niveles de colesterol.

RIESGOS POTENCIALES:

Riesgo de trombosis venosa profunda:
Objetivo:
= Manejar y minimizar las complicaciones de la trombosis venosa profunda.
Actividades:
* Controlar el estado de la trombosis profunda observando: pulsos periféricos, color y enrojecimientos inusuales, frialdad, cianosis, aumento de color de las piernas. Dolor de tórax severo y repentino.
* Evaluar el estado de hidratación.
* Administrar tratamiento anticoagulante.
* Colocación de medias anticoagulantes.

Riesgo de Arritmias:
Objetivo:
= Manejar y minimizar los síntomas de las arritmias.
Actividades:
* Controlar los signos y síntomas de las arrtimias:
– Frecuencia, ritmo, palpitaciones y cambios en ECG,…
* Controlar los niveles de electrolitos en suero.
* Iniciar protocolos adecuados dependiendo del tipo de arritmias.

Riesgo de Edema Pulmonar:
Objetivo:
= Manejar y minimizar los episodios del edema pulmonar.
Actividades:
* Controlar signos y síntomas del edema pulmonar:
– Disnea, taquicardia, cianosis, gases, disminución del gasto cardiaco,…
* Iniciar tratamiento adecuado según protocolo que puede incluir diuréticos, vasodilatadores, …
* Cambiar la postura del paciente cada 2 horas
* Colocar al paciente en posición de Fowler elevada, con las piernas hacia abajo si hay disnea severa.

Riesgo de determinación del Intercambio Respiratorio:
Objetivo:
= Mantener presión arterial de oxigeno arriba de 80 mmHg.
Actividades:
* Vigilar el patrón respiratorio.
* Oxigenar al paciente para prevenir hipoxemia e hipercapnia.
* Mantener vías aéreas permeables y una ventilación adecuada.
* Administrar oxigeno suplementario.
* Vigilar saturación de oxigeno adecuado a edad y patología.
* Evaluar la mecánica ventilatoria.
* Auscultar campos pulmonares.
* Aspirar secreciones si es necesario.

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